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オルソケラトロジー

ご予約について、以下の方法でご相談下さい。

メールフォームでのご予約日程のご相談について
  • 初診はご予約が必要となります。
  • ご予約のご相談は、本メールフォーム、お電話で受け付けております。
  • ご予約の受付が完了した時点で、こちらからご予約完了メールをお送りいたします。
  • メールでのご予約は、診療ご希望日の１週間前までとさせていただきます。それ以降は、お電話でご予約ください。
  • お送りいただきましたお名前、ご住所、お電話番号等の個人情報が他に漏れることは一切ございません。

※当院では18歳以上の方の治療はお断りしております。予めご了承願います。

＊印の項目は必ずご入力ください。
ご予約の種別＊ オルソケラトロジー
ご予約希望日＊ 第1希望 月 日
  第2希望 月 日
※特にご希望の時間がありましたら備考欄にご記入ください。
※上記ご予約希望日の選択時は、柏眼科クリニックの休診日（水、日、祝祭日）を避けて、お申し込みをお願いします。
※先生の学会出席と重なった場合は、日程が変更となりますので、前もってご了承下さい。
お名前＊ 姓 名
生年月日＊ 西暦 年 月 日
電話番号＊
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